… お申込み
お申込み内容
内容確認
＊印の付いた項目は必須です。 ●契約者情報
事務所(会社)名 *
支店名
部署名(★) *
代表者名 *
メールアドレス *
電話番号 *
(★) 請求書に記載する部署名です。特に無ければ経理部、総務部などと入力してください。 ●請求先住所
郵便番号 *
－
都道府県 *
上記以外の住所 *
建物名等
●ログイン情報
パスワード *
パスワード（確認） *
●ご紹介情報（該当する場合のみ）
紹介会社 *
紹介担当者名 *
●お申込み内容
商品名
ふるさと上限額シミュレーション「ふるさと名人」
ご利用料金(税別)
5人プラン（年額48,000円）
口 数 *
口 5ユーザー ／ 年額：48,000円(税別)
※ ユーザーとは「ふるさと名人」を使用できる職員のことです。1口で最大5人まで
　使用できます。
　(例)13人利用の場合は3口お申込みいただく必要があります。
※ 支店、営業所等、建物が異なる場合はそれぞれ別々にお申込みいただくことに
　なります。
※ 会社事務所のお客様は無制限でご利用いただけます。
●お支払い方法
振込人名義 通帳・入出金明細に表示される名義を入力してください。
※ ご登録内容と異なる名義でお振込みの場合、確認にお時間をいただく場合が
　あります。
お申込み内容
内容確認
●契約者情報
事務所(会社)名
支店名
部署名
代表者名
メールアドレス
電話番号
●ご紹介情報
紹介会社
紹介担当者名
●請求先住所
郵便番号
都道府県
上記以外の住所
建物名等
●お申込み内容
ご利用料金（税別）
口数
利用人数（ユーザー）
年額合計（税込）
●お支払い方法
支払方法
振込人名義